Γράφει ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός Δρ. Ροΐδης Θ. Νικόλαος
Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες και ονομάζεται Συγγενές Εξάρθρημα του Ισχίου (ΣΕΙ), αλλά σύγχρονα έχει επικρατήσει ο όρος Συγγενής Νόσος του Ισχίου (ΣΝΙ – Congenital Hip Disease – CHD).
Κατάταξη
Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη κατάταξη στην Ελλάδα αλλά και στο εξωτερικό είναι του καθηγητή Γεωργίου Χαρτοφυλακίδη.
Οι κατηγορίες αυτές είναι
1. Υψηλό Συγγενές Εξάρθρημα Ισχίου (ΣΕΙ)
2. το Χαμηλό Συγγενές Εξάρθρημα Ισχίου (ΣΕΙ)
3. το Δυσπλασικό Ισχίο
Κάθε μία από αυτές τις κατηγορίες παρουσιάζει και διαφορετικές δυσκολίες στην αντιμετώπισή της.
Η μηριαία κεφαλή όταν ευρίσκεται εκτός της κοτύλης σε περιπτώσεις εξαρθρήματος ισχίου είναι συνήθως υποπλαστική σε μέγεθος λόγω μη φυσιολογικής λειτουργίας (μη φυσιολογική φόρτιση). Η «νεοκοτύλη» ή «ψευδοκοτύλη», όταν υπάρχει, είναι σαφώς διαχωρισμένη από την φυσιολογική και είναι σε θέση σαφώς υψηλότερη από την φυσιολογική. Στο Δυσπλαστικό Ισχίο η κοτύλη έχει ελλιπή ανάπτυξη, δεν έχει οροφή και υπάρχει και ανεπάρκεια ή ακόμα και παντελής έλλειψη του προσθίου τοιχώματος. Ταυτόχρονα υπάρχει πρόσθια στροφή και κλίση της κεντρικού τμήματος του μηριαίου (anteversion). Η νόσος παρουσιάζει πολλές ιδιαιτερότητες και εξαιρετική ποικιλομορφία όσον αφορά στις διαστάσεις της κοτύλης, την ανάπτυξη των τοιχωμάτων της κοτύλης (συνήθως ανεπάρκεια πρόσθιου τοιχώματος), πρόσθια κλίση (anteversion) μηριαίου οστού, διαστάσεις αυλού μηριαίου οστού (συνήθως στενότητα αυλού) καθώς και στην ανάπτυξη και την ελαστικότητα των μαλακών μορίων με συνήθη ιδιαίτερη πάχυνση των θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων της άρθρωσης του ισχίου. Συνυπάρχει επίσης και ανώμαλη πορεία των νεύρων και των αγγείων και μη φυσιολογική ανάπτυξη των μυών. Ταυτόχρονα λόγω παθολογικής βάδισης (νήσσειος βάδιση) έχουν αναπτυχθεί δευτεροπαθώς με την πάροδο του χρόνου και άλλα προβλήματα όπως οσφυαλγία, ανάπτυξη βλαισογονίας ή/και αρθρίτιδας στο άλλο ισχίο.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Στην κλινική εξέταση διαπιστώνεται η βράχυνση του πάσχοντος κάτω άκρου λόγω της μετανάστευσης της μηριαίας κεφαλής σε παθολογική θέση εκτός της ανατομικής θέσης της κοτύλης (προς τα άνω) καθώς και η χωλότητα (Σημείο Trendeleburg) και η αδυναμία φυσιολογικής βάδισης (ο ασθενής κατά την βάδιση γέρνει στο πλάι). Η χωλότητα οφείλεται στην ανεπάρκεια των γλουτιαίων μυών οι οποίοι σταθεροποιούν την φυσιολογική μηριαία κεφαλή εντός της κοτύλης.
Στον προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο περιλαμβάνεται ο απλός ακτινολογικός έλεγχος σε διάφορες προβολές και η αξονική τομογραφία (3D reconstruction), για ακριβή προσδιορισμό και μέτρηση των οστικών δομών.
Κατά την χειρουργική αποκατάσταση της νόσου με ολική αρθροπλαστική ισχίου επιχειρείται η τοποθέτηση της κοτύλης στην φυσιολογική ανατομική της θέση. Αρα απαιτείται η τοποθέτηση της κοτύλης αρκετά χαμηλότερα και για τον λόγο αυτόν πολλές φορές χρειάζεται να γίνει μια αντιρροπιστική «οστεοτομία βράχυνσης του μηριαίου», ώστε να προκληθεί χαλάρωση των μυών και να διευκολυνθεί η χαμηλότερη τοποθέτηση της κοτυλιαίας πρόθεσης της αρθροπλαστικής ισχίου. Τα μαλακά μόρια (υπερτροφικός αρθρικός θύλακος, σύνδεσμοι, τένοντες και μύες) επίσης είναι ανελαστικά και ρικνωμένα με αποτέλεσμα να αποτρέπουν την περιφερική μετατόπιση της κεφαλής και πρέπει να γίνουν εκτεταμένες αποκολλήσεις και αφαιρέσεις αυτών.
Το μηριαίο οστούν έχει διαφορετικές δυσκολίες στην αντιμετώπισή του λόγω της παθολογικής διαμόρφωσής του, όπου η μεγάλη πρόσθια απόκλισή του (“anteversion”) και το πολύ στενό εύρος του μηριαίου αυλού καθιστά ιδιαίτερα δύσκολη την τοποθέτηση κάποιας κοινής ή συχνά χρησιμοποιούμενης μηριαίας πρόθεσης. Για τον λόγο αυτόν υπάρχουν ειδικές προθέσεις για το μηριαίο, που πολλές φορές, αλλά όχι πάντα, λύνουν το πρόβλημα αυτό.
Μερικές φορές, μετά την τοποθέτηση της πρόθεσης, είναι αδύνατη η ανάταξη της κεφαλής από την υψηλή θέση που ήταν στην φυσιολογική χαμηλή, παρά την εκτεταμένη απελευθέρωση των μαλακών μορίων, και απαιτείται να γίνει οστεοτομία βράχυνσης η/και στροφής του μηριαίου, που θα σταθεροποιηθεί μετά με πλάκα μια βίδες. Είναι επίσης ενδεχόμενο να απαιτηθεί και οστεοτομία και μεταφορά του μείζονα τροχαντήρα.
Όπως έχει γίνει αντιληπτό, η πολυπλοκότητα της αντιμετώπισης της ΣΝΙ με αρθροπλαστική ισχίου αποτελεί μία πολύ δύσκολη και απαιτητική χειρουργική επέμβαση, που πρέπει να εκτελείται μόνον από πολύ έμπειρους χειρουργούς στην πάθηση αυτή. Επειδή το οστικό υπόβαθρο αλλά και η δομή των μαλακών μορίων δεν είναι φυσιολογικά από την κατασκευή τους, η διάρκεια ζωής των αρθροπλαστικών αυτών είναι συνήθως λίγο μικρότερη από ότι στις εκφυλιστικές αρθρίτιδες αλλά και το ποσοστό των επιπλοκών είναι υψηλότερο. Τα τελευταία χρόνια με την ανάπτυξη των τεχνικών ελάχιστης επεμβατικότητας (minimally invasive surgery – MIS) καθώς και την επικράτηση των πρόσθιων προσπελάσεων της άρθρωσης του ισχίου (AMIS, ALMIS supine, ASI) είναι δυνατή η διενέργεια αρθροπλαστικής ισχίου σε περιπτώσεις ΣΝΙ με ήπια ανισοσκελία (2-3 εκ). Σε μεγαλύτερες παραμορφώσεις απαιτείται εν γένει η διενέργεια κλασσικής οπίσθιας προσπέλασης. Με την διενέργεια της αρθροπλαστικής ισχίου με πρόσθιες προσπελάσεις επιτυγχάνεται σημαντική επιτάχυνση της αποκατάστασης του ασθενούς σε συνδυασμό με χρήση πρωτοκόλλων ταχείας κινητοποίησης (fast track).
Συμπερασματικά
Η ΣΝΙ αποτελεί μία πάθηση εκ γενετής πλημμελούς κατασκευής του ισχίου, που επηρεάζει την λειτουργικότητα όχι μόνον της άρθρωσης του ισχίου αλλά και ολόκληρου του σύστοιχου κάτω άκρου μαζί με την ΟΜΣΣ και λιγότερο του αντίθετου κάτω άκρου.
Η αντιμετώπισή της (στον ενήλικα) είναι μόνον χειρουργική και συγκεκριμένα με Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου. Η εκτέλεση της ΟΑΙ είναι ιδιαίτερα δύσκολη και απαιτεί χειρουργό εξειδικευμένο στην πάθηση αυτή και γνώστη των διάφορων και ιδιαίτερων χειρουργικών τεχνικών που είναι ενδεχόμενο να απαιτηθούν.
Δείτε στο κανάλι μας στο YouTube περιπτώσεις ασθενών με Συγγενή Νόσο του Ισχίου που αντιμετωπίσθηκαν επιτυχώς με αρθροπλαστική ισχίου:
